据报道，世界各地急性胰腺炎的发病率越来越高。尽管医护质量，影像学检查和治疗技术在不断改进，但急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。虽然治疗急性胰腺炎的临床实践具有实用性，但近来研究表明胰腺炎的临床处理与循证推荐在许多重要地方不一致。这强调对急性胰腺炎诊治指南创造性理解和灵活性应用的重要性。本指南的目的是对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供循证推荐。

急性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，除支持治疗外无需其他治疗。而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。急性胰腺炎最常见的原因是胆石症和饮酒[1]。据全世界各地报道，急性胰腺炎的发病率日渐增加，尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进，但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。

通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性回顾了解到，仅在-年间，就有14本指南出版发行[2]。虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复，但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。尽管指南具有实用性，但近来的研究审定表明，在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面，最终还是没有遵循循证推荐的要求[3-9]。需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性，同时医院内的临床实践以确保依从性。

本指南的目的是为轻度和重度急性胰腺炎的处理，以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的处理提供循证推荐。

方法学

本指南是在多医院普外科最佳实践组的赞助下编写的。普外最佳实践组倡导以质量为本，医院所有普外科病人提供标准化的循证医疗。这个工作组是由普外医生、重度监护医生和消化科医生组成，他们领引本指南的编写工作。工作组为本指南设立研究问题、分析框架和临床相关的结果。本指南建议涉及到出现疑似急性胰腺炎新的临床表现的病人如何处理。最主要的结果是与急性胰腺炎相关的并发症，感染和非感染率、病死率、住院日和再入院率。关键术语的定义是根据年亚特兰大急性胰腺炎的分类[10]（框1）。

起初，我们明确划定回顾分析的范围是与急性胰腺炎处理相关的临床实践指南，然后用医学主题词“胰腺炎”和“临床实践指南”在Medline上搜索年到年间发表的指南。搜索到年到年间发表了14个指南，年的一个系统性综述，这个综述概括了最近有关急性胰腺炎的指南[2]。

另外，我们同时用“胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”和“实践指南”作为医学主题词在Medline上电子搜索，更新系统性回顾的资料。搜索的结果局限于年1月至年1月发表的英文文献，并从他们的参考文献中[11]（止于年1月）审阅了更新的急性胰腺炎诊治的论文。

工作组根据证据和共识制定了指南建议，然后又将指南建议分发给多伦多大学所有的普外科医师、胃肠道医师和重度监护医师进行反馈。

指南推荐

表1指南推荐和分级汇总。

1．急性胰腺炎的诊断

1.1脂肪酶检查：所有疑似急性胰腺炎的病人应该做血脂肪酶检查，如果血脂肪酶是正常值上限的3倍，则应做出急性胰腺炎的诊断。

1.2超声检查：所有的病人应该做B超检查以评估胆道的基本情况，特别是判断患者是否有胆囊结石和（或）胆总管结石（CBD）。

1.3磁共振胰胆管造影（MRCP）：只有当病人转氨酶增高，而超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐磁共振胰胆管造影检查。

1.4出现下列情况时，选择性做计算机断层扫描（CT）检查：1)患者出现持续性腹痛，鉴别诊断需排除急性胰腺炎时，2）病人出现疑似急性胰腺炎的局部并发症（例如，腹膜炎、休克体征和有提示性的超声结论）。CT检查对于判断局部并发症大多于症状发作后的48-72小时有用，而不是入院时检查。如果没有禁忌症（如肾功能不全），一旦病人液体复苏后或血容量恢复后，就应该做增强CT扫描，用来判断是否有胰腺坏死。

2．严重性评估

2.1C-反应蛋白水平（CRP）。CRP基线水平或在第一个72小时内≥nmol/l（mg/dl），就提示重度急性胰腺炎，并且提示临床预后差。因此，患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP。

2.2急性生理和慢性健康评分II（APACHEII）。APACHEII应在患者入院时和入院后72小时内每天检测一次。如果APACHEII评分≥8分，则提示重度急性胰腺炎，并且提示临床预后差。

2.3如果患者经过充分的液体复苏后，器官功能衰竭持续超过48小时，则应诊断重度急性胰腺炎。

3．支持治疗

3.1支持治疗包括静脉输注等张液复苏（例如，乳酸林格溶液），控制和减轻疼痛。支持治疗是轻度急性胰腺炎的主要治疗措施。

3.2出现下列情况之一时，患者应该转移到监护单元：

1）重度急性胰腺炎：APACHEII评分≥8分，CRP高于nmol/l（mg/dl），充分液体复苏后器官功能障碍大于48小时。

2）出现如下器官功能障碍的依据：

　　呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）≤，或呼吸频率大于20次/分；

　　心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于90mmHg，或收缩压下降40mmHg），需要应用血管活性药物，或pH7.3；

　　肾功能：血肌酐超过7天升高1.5倍，或血肌酐超过48h升高≥26.5μmol，尿量0.5mL/kg/h≥6h。

3）需要积极、持续的液体复苏。液体复苏的依据：红细胞浓缩（HBg/l），红细胞压积（HCT）0.。

具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25），就应该转入到监护单元治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。

4．营养

4.1轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。

4.2重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的48小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。

5.预防性抗生素

5.1轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。

6.急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理

6.1出现下列情况应，当考虑复查CT：出现新的（或未解决的）原因不明的感染情况(例如白细胞增多、发热)；新出现不能耐受经口进食或肠内营养；血液动力学发生变化；或有出血征象。

6.2广泛坏死性急性胰腺炎病人，经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然没有改善的征象，或者又出现了其他的并发症，那么应该咨询内镜、介入放射、外科和重度医学对处理重度急性胰腺炎有经验的专家。

6.3对于急性胰周积液患者，如果没有放射方面的依据，也没有临床疑似脓毒症的征象，暂且临床观察，不必进行影像引导下的穿刺引流（FNA），以免导致无菌性积液出现感染的风险。

6.4对于急性胰腺坏死积聚和包裹性胰腺坏死的患者，如果有放射方面的依据，或有临床疑似感染坏死的征象，那么就应进行影像引导下的FNA，抽取积液做培养，以区分是感染坏死还是无菌积液。

6.5FNA培养阴性，并且临床上影像检查无变化的无菌积液，采用非手术治疗，并无需应用抗生素。除非患者病情不稳定，伴有无资料鉴定的疑似脓毒症，那就经验性应用广谱抗生素，同时进行恰当的检查（如细菌培养、真菌培养和CT检查）。

6.6只有患者通过引流液明确为感染坏死，或在CT扫描发现胰腺积聚物中见到气体，才应用抗生素。抗菌治疗应根据引流液的培养和药敏试验而制定，以最后的培养结果为准。然而，抗生素的经验性治疗是针对胰腺坏死组织中最常见的病原体感染(例如大肠埃希杆菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌和粪球菌和其它革兰氏阳性菌，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)。

6.7急性胰腺炎坏死物积聚或包裹性胰腺坏死的患者，引流物证实有感染，应采用进阶式治疗方案，先用抗生素和影像引导下引流治疗，然后，必要时外科手术治疗。外科会诊应尽早，但外科手术应尽可能推迟到病程的后期。一线方法首选微创影像引导下引流或内窥镜引流，必要时进行多级引流，如果无创方法失败，则考虑外科手术，但外科手术应延迟到能够明确判断出现了胰腺坏死组织才进行。

6.8无症状的胰腺假性囊肿采用非手术治疗。外科手术的指征是出现了如下症状：感染、通过连续影像发现囊肿体积增大。手术应该在有条件的医学中心实施。

7.急性胆源性胰腺炎的治疗

7.1对于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，内镜逆胰胆管造影检查（ERCP）应尽早做（24-48小时内）。对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，且病情不稳定，如果ERCP不是安全、易行的话，则经皮肝胆囊留置引流管引流。

7.2轻度急性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术，而重度急性胰腺炎患者则应该待临床问题缓解后再延迟行胆囊切除术。

7.3如果急性胆源性胰腺炎患者出现了胆囊切除术禁忌症，那么ERCP和奥迪氏括约肌切开术就应在出院前实施。

证据总结

急性胰腺炎的诊断

血清脂肪酶对诊断急性胰腺炎有较高的敏感性，与血清淀粉酶相比，它升高出现早且持续时间长[12,13]。一项研究显示，急性胰腺炎症状发作的第0-1天，脂肪酶的敏感性与淀粉酶的敏感性相比为%与95%[13]，到2-3天，脂肪酶的敏感性下降至85%，特异性为82%，淀粉酶特异性为68%。因此，血清脂肪酶对于进院较迟的病人特别有用。血清脂肪酶对于诊断酒精性胰腺炎比淀粉酶敏感性高[12]。此外，在急性腹痛的病人中，同时检测血清脂肪酶和淀粉酶可略微提高急腹症病人中急性胰腺炎的诊断率[13]。

胆管结石和饮酒过量是急性胰腺炎的主要原因，占70-80%[14]。由于两者治疗不同，故区分两者的病因更为重要。由于廉价、实用和没有辐射性，右上腹部的超声检查对疑似急性胆源性胰腺炎是主要检查方法[15]。急性胰腺炎时常引起麻痹性肠梗阻，尽管在肠梗阻的情况下，超声检查的敏感性稍有降低，但超声检查，对诊断胆囊结石具有95%以上的敏感性和特异性[16-19]。超声检查也能识别胆囊壁增厚、水肿，胆囊泥沙沉积，胆囊外周积液和超声莫菲征(与急性胆囊相一致的超声莫菲氏征)。当出现这些征象时，超声检查对诊断急性胆囊炎的阳性预测值高于90%[20]，且无需其他检查。

磁共振胰胆管造影（MRCP）在鉴别胆总管结石和描绘胰腺与胆道的解剖结构方面有用。一个包含有67项研究结果的系统综述表明，MRCP对诊断胆管阻塞的敏感性和特异性分别是95%和97%，用于判断胆管结石的敏感性稍低一些是92%[21]。然而，与超声的实用性相比，ERCP的费用过高，限止了它在诊断胆囊结石，特别是胆囊炎方面的应用[22]。

对于严重的疾病，CT在区分急性间质性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎以及排除局限性并发症方面是有用的。但是，在急性胰腺炎中，这些较典型的特点要在症状出现后3-4天才会出现，这就使得CT在入院时应用受到了限制，除非需要缩小鉴别诊断的范围[23,24]。

严重性评估

入院48小时后，血清CRP在mmol/L(mg/dl）以上者，能帮助区分重度和轻度急性胰腺炎。在48小时时，CRP在mmol/L(mg/dl）以上对于诊断重度急性胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80%，76%，67%和86%[25]。发病后72小时内，如果CRP超过mmol/L(mg/dl），则诊断为胰腺坏死的敏感性和特异性都超过80%。CRP的峰值出现于发病后36-72小时，所以，CRP试验在入院时对评估病情是没有帮助的[26,27]。CRP持续升高与急性胰腺炎的严重性相关。CRP价廉，且容易操作[28-30]。

据多个报道表明，入院时的高APACHEII评分与第一个72小时病死率相关（APACHEII评分8分，则病死率4%，APACHEII评分≥8分，则病死率达11%-18%）[31-37]。用APACHEII评分的优点是这些信息在第一个24小时内容易获得，并且以后每天都可采用。总的来说，APACHEII评分在第一个48小时内越高，预测发生重度急性胰腺炎的概率就越大。因此，在第一个48小时内，APACHEII评分越低，预测为轻度急性胰腺炎的可能性就越大。但是APACHEII评分对疾病严重程度的分层也有一定的局限性。例如，研究发现，它对区别间质性和坏死性急性胰腺炎能力有限[36,38,39]，这二者的预后不同。在24小时，这种评分在实用方面也有局限性，近来报告，24小时内的APACHEII评分对重度急性胰腺炎的阳性预测值只有43%，阴性预测值为86%[40]。即使存在一定的局限性，但一个纳入49个病人的研究结果发现，在预测病死率方面，像APACHEII这种通用的疾病严重性的评分系统就优于特别病种的评分系统[41]，例如，在收集个研究的荟萃分析中发现，Ranson评分对疾病严重性的预测值就差[42]。

在某些情况下，基于器官衰竭为标准的评分——改良的多器官功能不全评分[43]（由Bank和同事[44]在亚特兰大急性胰腺炎分类改正版中提出）被用于预测急性胰腺炎的严重程度。如果患者出现持续器官衰竭超过48小时（即使给予充分的液体复苏后），就可以下重度胰腺炎的诊断。

Johnson和Abu-Hilal[45]在一项研究中通过例病人因急性胰腺炎出现了早期（一周内）器官衰竭分析，验证了短暂性器官衰竭（48小时内缓解）和持续性器官衰竭（持续时间48小时）的病死率。在短暂器官衰竭组（71例）中病死率为1%，有29%的病人出现了局部并发症，在持续性器官衰竭组（例）病死率是35%，有77%的病人出现了局部并发症。在一项纳入个急性胰腺炎的病人的研究中[46]，出现全身炎性反应综合征（SIRS）持续时间超过48小时的病人，多器官功能不全（由平均的Marshall评分确定）的发病率明显高于短暂的SIRS病人（持续时间48小时），持续的SIRS病人死亡率也高于短暂的SIRS病人，二者比为4例（25.4%）对3例（8%），p0.。

近来陈苏梅（中国上海）在一项纳入12个临床研究的荟萃分析中，验证了肥胖对急性胰腺炎严重程度的影响。陈苏梅表明，肥胖病人与非肥胖病人相比，肥胖人患急性重度胰腺炎的风险明显增高（RR2.20，95%CI1.82-2.66），局部并发症（RR2.68，95%CI2.09-3.43）、全身并发症(RR2.14，95%，CI1.42-3.21)和住院病死率(RR2.59，95%，CI1.66-4.03)也明显增高。由于这种高风险存在，怀疑重度胰腺炎的病人且体重指数（BMI）大于30（或亚裔人大于25）者，应给予特别

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